什么是乙肝？
乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病。是世界上最常见的感染性疾病之一，超过4亿人存在慢性HBV感染，每年约1百万人死于HBV相关的慢性肝炎、肝硬化或肝细胞癌（HCC）。我国属HBV感染高流行区，一般人群HBsAg阳性率为9.09％。
乙肝自然史新认识
熟悉乙肝自然史，更有利于我们明确患者是否需要抗病毒治疗。《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》对免疫耐受期和低活动或非复制期的临床诊断作出了调整（图2），分别以“慢性HBV携带状态”和“非活动性HBsAg携带状态”替换“慢性HBV携带者”和“非活动性HBsAg携带者”。以此强化大家对携带状态的监测随访，评估患者是否具有抗病毒治疗指征。
此外，免疫耐受期的诊断更明确，提出HBVDNA阈值为＞2×IU/mL，一方面使自然病程分期更清楚，另一方也是希望避免漏诊部分应该治疗的人群。
更理性认识乙肝新指标
由于现有HBVDNA、HBeAg和HBsAg定量水平等病毒学标志物还不足以满足临床需求，各国学者在纷纷开发一些新的指标来进行乙肝评估，包括适应证的选择、治疗监测随访、疗效的预测以及停药指标等。目前大家比较
1、经血液传播：主要包括输血及血制品、注射器针头及针炙、牙科及手术器械等医疗行为，纹身、纹眉、穿耳眼、做双眼皮、刮面等具有损伤性的美容行为。
2、母婴传播：指携带乙肝病毒的母亲在怀孕期、分娩期、哺乳期将乙肝病毒传播给婴儿的一种方式。表面抗原（HBsAg）阳性的母亲有40％－50％将乙肝病毒传播给婴儿，表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg）双阳性的母亲有90％－％将乙肝病毒传播给婴儿。
3、性接触传播：男女性生活可通过精液、阴道分泌液传播乙肝病毒。
慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，以肝脏炎症为主要表现的全身性传染性疾病。中医古籍中无“肝炎”病名，但根据其发病特点及临床表现，应属中医的“疫毒”、“黄疸”、“胁痛”等病证范畴。
西医目前尚无治疗乙型肝炎的特效药物，而中药也无任何一种药物能直接杀死人体内的乙肝病毒。中医治疗是整体治疗，不是只靠某一味药物，而是靠调整人体脏腑的平衡来达到扶植正气，以驱邪外出的目的。有的医者效仿西医治法，应用大量清热解毒药物，把在体外试验中认为对乙肝病毒有抑制作用的中药罗列在一起对病人进行治疗，这不符合中医的辨证施治原则，不但不能取效，而且清热解毒药中多为苦寒之品，大量久服，日久必将败胃伤正，乃犯“虚虚实实”之戒。因此，治疗乙型肝炎当首辨虚实，乙型肝炎是以正虚为主，治疗原则要以扶正为主，祛邪为辅。
病因病机
乙肝病毒为疫毒之邪，首犯肌肤，入于血分，深藏于肝。肝为五脏之一，五脏藏精气而不泻，若邪伏于肝，则难自净，是以难治。乙肝病毒发于外则表现为湿热，湿热疫毒之邪内侵，导致肝脏疏泄功能失调，气机郁滞，横逆犯脾；脾失健运，易生痰湿，湿邪再困脾土，呈脾虚肝旺之象；久病累及于肾，而致脾肾阳虚；或湿热蓄积日久，入血入络，出现气滞血瘀或瘀血阻络，最终引起脏腑功能紊乱、气血阴阳失调。湿、热、毒、瘀、痰等病理产物在本病的发展过程中可互为因果，导致病情持续发展和迁延不愈。
中医证型
中医辨证分型建立在病因病机和临床症状基础上，根据年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》，慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎分为五个证型：湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证。有学者对国内外近40年来有关中医药治疗慢性乙型肝炎涉及中医证型的临床研究文献进行统计和评价，结果显示出现频次居于前8位的证型是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络、湿热中阻、肝胆湿热、气滞血瘀、肝郁气滞。其中肝胆湿热和肝郁脾虚两种证型在慢性乙型肝炎患者中位列主要的证型，且二者也是慢性乙型肝炎临床最常见相兼证型。
辨证施治
在长期的临床实践中，鉴于慢性乙型肝炎中医辨证以肝胆湿热和肝郁脾虚两种证型为主要证型，我们提出以“清热利湿”、“疏肝实脾”为主线，再根据不同证型的兼挟症候，虚实轻重，适当加减，从而达到治疗目的。
（1）清热利湿
在慢性乙型肝炎的发病过程中，湿热常贯穿其始终。患者可伴有消化道症状，如纳呆、恶心、腹胀、肢倦、口苦等，部分患者把这些症状归结为胃病，耽误了病情，中医病机责之于湿热疫毒蕴结中焦脾胃；若患者出现身目黄染、尿黄等黄疸表现，中医病机则为湿热熏蒸，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道，溢于肌肤。因此清热利湿为本病主要治法。肝胆湿热证临床上多见于男性患者，尤其是勤于应酬、过度饮酒、过食肥甘者，容易滋生湿热，导致疾病发生发展。
由于湿热在每个患者表现程度和部位不同，临床上要辨证施治，如辨湿热轻重、辨三焦部位，灵活运用祛湿清热之法。又因本病病程较长，常兼有虚症，故在清热利湿药物选择上尽量避免过于寒凉，多采用健脾利湿、清热而不伤正之品，如茵陈、黄芩、茯苓、白花蛇舌草、半枝莲等。
（2）疏肝实脾
肝郁气滞是慢性肝病的重要病机，因此治疗上必须疏肝解郁。尤其是女性患者，常伴有肝郁之症，可见两胁疼痛、喜叹息、急躁易怒、夜寐欠佳、月经不调等肝郁气滞症状，故常在用药时加入柴胡、郁金、川楝子、香附、佛手、黄精、玫瑰花、合欢皮等品。
《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……。夫肝之病，补用酸，助用焦枯，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……。故实脾，则肝自愈；此治肝补脾之要妙也。”
鉴于肝郁脾虚证在慢性乙型肝炎患者中为主要证型，且是常见相兼证型，由此可见实脾的重要性。“实脾”包含“健脾”，可用茯苓、猪苓、白术、淮山等健脾化湿；或用山楂、麦芽、谷芽等运脾消导，以消为补。其中，山楂一味，被认为味酸入肝而不敛，既可消食运脾，又能活血化瘀。此外，脾与胃互为表里，在健脾的基础上加用顾护胃气药物，其中葛根最为常用，取其升阳，鼓舞胃气，生津功效。
（3）补肾
慢乙肝患者机体长期处于正邪相持过程，脏腑阳气不断削弱，无力驱邪，致使病情缠绵难愈。肾为阳气之根，内藏“元阳”。在“元阳”的温煦鼓舞下，肝阳得以疏泄；脾阳得以斡旋上下，生化气血，脏腑功能强盛，才能祛邪外出。补肾可分为温肾阳和滋肾阴两方面。本病基本病因以湿热为主，故在选方用药方面，主张温而不燥，补而不峻，兼有温养肾阳和补益肾阴之效。
（4）清余邪
慢乙肝发病过程易产生湿、热、毒、瘀、痰等病理产物，导致气滞、血瘀、湿阻等症。因此在治疗上需辅以理气化痰、行气止痛、活血化瘀之法。微循环障碍及瘀血存在于各型慢乙肝之中，活血化瘀可以改善微循环，增强吞噬细胞功能，促进炎症病灶的消退及增生性病变的软化与吸收，改善机体免疫功能。肝具有“主疏泄，喜调达”、“肝藏血”的生理特点，故在慢乙肝治疗同时，应注重调理气血。
中医治疗的特点是辨证施治，要因人、因地治宜，《灵枢·五变篇》日：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而人腠理，或复还，或留止……或为留痹，或为积聚。奇邪淫溢，不可胜数，……。”由于地区不同，气候条件不同，人体差异不同，在辨证施治时，必需要从整体考虑.东南亚地区，天气炎热多湿，湿热较盛，我认为对当地乙型肝炎的治疗，应当以三仁汤为主，即以芳化宣透，辛开苦降，清利湿热为主。
乙型肝炎正虚是矛盾的主要方面，在治疗上以扶正为主，但不能忽视余热未清、余邪未尽和湿热蕴毒的一方面。所以在扶正为主，调整脏腑气血功能的基础上，要辅以清热解毒的祛邪措施。一般讲，清热解毒之剂每多苦寒，不宜过用，以免伤正。扶正之属每多甘温，长期久服也易蕴热，故配以少量苦寒之剂也寓反佐之意。
病毒性乙型肝炎的治疗及方药
“乙肝散”丸、汤仅供参考
黄芪、柴胡、赤白芍、龙胆草、鸡骨草、马齿苋、决明子、茵陈、陈皮、枳壳、川棟子、茯苓、薏米仁、白术、当归、川弯、鳖甲、龟甲、丹参、丹皮、鸡血滕、淮山药等药材。
健脾补肾，益气，舒肝，清热利湿，解毒祛邪。用于治疗病毒性乙型肝炎。
口服，一次5~7克，一天3次，饭后服用。
忌烟酒，少吃肥腻食物等。
上述分析，在临床具体应用时，要注意各证型之间的相互联系、相互转化和相兼，如兼郁兼痰以及两证或多证侯的交叉兼见，形成虚实挟杂，寒热互见的复杂病机，治当随症加减。
怎样预防乙型肝炎？
我国乙型肝炎的预防任重而道远，全体新生儿乙肝疫苗免疫是预防乙型肝炎的重中之重。除新生儿免疫外，学龄前儿童是非新生儿免疫中的重点人群，必须接受乙肝疫苗免疫。第三层就是乙型肝炎高危人群的免疫。这三层人群都免疫了，才能使我国乙型肝炎发病率在近期内下降。乙型肝炎预防有两种措施：一种是在生活上注意不要受乙肝病毒感染。另一种是用乙型肝炎疫苗或乙肝病毒免疫球蛋白预防。
什么是乙型肝炎疫苗？
乙肝疫苗是一种预防乙型肝炎的疫苗。即从乙型肝炎病毒携带者血浆中分离乙肝表面抗原(HbsAg)，经处理后而制成。乙肝疫苗接种后，可刺激免疫系统产生保护性抗体，这种抗体存在于人的体液之中，乙肝病毒一旦出现，抗体会立即作用，将其清除，阻止感染，并不会伤害肝脏，从而使人体具有了预防乙肝的免疫力。
乙型肝炎疫苗给什么人接种？
乙型肝炎疫苗适用于全部人群。
1、新生儿是接受乙肝疫苗免疫最重要的人群，因为在此时期如果被乙型肝炎病毒感染，90%可以变成乙肝病毒携带者，其后果十分严重。30%的与乙肝病毒感染相关的肝细胞癌来源于新生儿期乙型肝炎病毒感染，并且发展为慢性肝炎的比例大。所以新生儿免疫是预防乙型肝炎的重中之重。
2、6岁以下的儿童。这类儿童被乙型肝炎病毒感染后，30%-70%的人也可以成为乙型肝炎病毒携带者，成年后容易发展成慢性肝炎、肝硬化和肝癌。
3、医生，尤其是外科、妇产科、牙科、耳鼻喉科，从事血清检测的实验人员以及全体护士。如果没有感染过乙型肝炎病毒的人都应当注射疫苗，除了保护自己外，还可保护病人的安全。另外，家里有乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒携带者，其家庭成员除生活上注意外，都应当打乙型肝炎疫苗，以避免感染。
4、重体力劳动、生活拥挤、容易造成劳动损伤的人群，如建筑工人、渔民等。
5、免疫功能低下的人群，如肿瘤手术后，长期服用免疫抑制药物者、肾透析患者、经常要输血及血制品的血液病患者，他们的身体多不佳，抵抗力很低，一旦感染了乙型肝炎病毒，后果十分严重，应当打高剂量的乙肝疫苗。
6、军队、某些专业的大学生，如运动员等。
哪些人不能注射乙肝疫苗和无需注射乙肝疫苗？
1、发烧的人不能注射疫苗，退烧后再注射；2、过敏体质的人；3、乙肝病毒携带者及乙肝患者用了乙肝疫苗也是不能诱导出免疫反应的。但疫苗对此类人群也没有有害反应；4、对于抗-HBs阳性，并且水平较高的人无需再免疫，因为他们体内已有保护性抗体。如果抗体水平很低，仍是疫苗免疫的对象。
预防母婴传播新策略
如何规范预防HBV母婴传播？这是大家关心的热点问题，也是临床上的重点问题。WHO年版《孕期抗病毒预防HBV母婴传播指南》提出预防HBV母婴传播的关键策略[4]：①孕妇筛查HBsAg和HBeAg；②乙肝疫苗阻断；③婴儿检测和随访；④给我国HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙肝疫苗和HBIG；⑤高病毒载量孕妇孕期抗病毒预防（图1）。
图1.预防HBV母婴传播的关键策略
为了实现年消除乙肝的目标，除新生儿乙肝疫苗免疫策略外，需要增加孕期抗病毒预防策略。我国《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》建议[5]：妊娠中后期HBVDNA定量＞2×IU/mL，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24~28周开始应用替诺福韦酯（TDF）或替比夫定（LdT）抗病毒治疗。如果孕妇是慢性乙肝患者，则按照慢性乙肝进行抗病毒治疗，分娩后继续服用抗病毒药物；如果以预防母婴传播为目的，建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1~3个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌证。
虽然目前孕期抗病毒预防HBV母婴传播还存在一些争议，例如孕妇抗病毒治疗的HBVDNA阈值、使用药物种类、给药和停药时间，是否可以哺乳，有待进一步探讨。但总体而言，基于现有证据的观点是：乙肝疫苗或乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白（HBIG）是预防HBV母婴传播的基石；孕妇HBVDNA2×IU/mL推荐使用TDF抗病毒预防HBV母婴传播；抗病毒开始时间为孕期24～28周，以预防HBV母婴传播为目的，可于分娩时至产后3个月停药；接受TDF治疗的母亲可以哺乳。
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