初诊（年07月22日）：
李某，男，32岁。患者以“发现甲功异常2年，全身乏困1月余”为主诉前来就诊。患者2年前体检时发现甲功异常（具体数据不详），医院就诊后诊断为“甲状腺功能减退症”，给予优甲乐治疗，患者未按要求规律服药。1月前因精神差、全身乏困于外院复查甲功提示TSH6.35，FT3、FT4正常，TGAbU/mL，开始口服左甲状腺素钠片（优甲乐）25ug、1次/日。后因患者不愿长期服药，经人推荐慕名而来裴老师门诊求助。
现症见：全身乏困，精神差，偶感心慌，纳食可，白日困倦思睡，夜间入睡困难，眠浅易醒，醒后不解乏，二便正常。舌红，苔少，脉弦细。
西医诊断：甲状腺功能减退症（轻度）。中医诊断：瘿病、虚劳，辨证为心肝火旺、气阴两虚证。治疗以清肝降火、滋阴养心、行气健脾。方以小柴胡汤合生脉散加减，具体药物如下：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，麦冬15g，醋五味子6g，熟地黄12g，玄参20g，醋郁金15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g，川芎10g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。
嘱患者停服优甲乐，仅予以口服中汤药治疗，同时注意调畅情志，禁食海产品、高碘食物及辛辣刺激物和煎炸食物，规律作息。02二诊（年08月03日）：患者诉心慌明显改善，自觉精力较前略胜，乏困较前好转，纳食可，入睡较前容易，眠浅，二便调。舌红，苔白，脉弦细。
效不更方，上方去玄参、川芎，加薄荷6g，酒萸肉15g。12剂，煎服法同前。03三诊（年08月17日）：患者诉服药后无明显心慌，稍觉乏困，纳食可，睡眠转佳，可较快入睡，二便调。舌红，苔白厚，脉弦细。
上方去熟地黄、酒萸肉，加天花粉30g、生地黄15g。12剂，煎服法同前。04年10月12日复诊：
患者自诉精神佳，性情急躁，口干咽干，无其他不适。舌红，苔薄白，脉弦细。
四诊合参，此时辨证为肝郁气结、阴虚火旺证，治疗上当以疏肝行气，滋阴清热为法，及时调整方为丹栀逍遥散加减，牡丹皮15g，当归12g，醋柴胡6g，炒白术15g，茯苓15g，白芍15g，甘草10g，焦栀子6g，醋郁金15g，盐知母15g，玄参20g，薄荷6g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。05此后复诊均以逍遥散为基本方随证化裁，直至11月09日复诊，患者无明显不适，复查甲功提示TSH3.43。
经过3个月的中医药治疗，患者临床症状消失，TSH已恢复到正常水平，嘱患者停药观察，定期复查甲功，畅情志，调饮食，若有不适请随诊按语：《严氏济生方》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”清代林佩琴在《类证治裁·郁证》中言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”明确指出本病的发生是因情志不舒，肝失疏泄，气机郁结，致气血失调所致。本案患者为青年男性，因长期生活、工作压力大，导致肝气郁滞、气机不畅，郁久化火，火热耗气伤阴，故而形成心肝火旺、气阴两虚之候。肝木克脾土，脾虚失运，气血化生乏源，水谷精微不能濡养脉络，故而出现全身乏困；脾失健运，清阳不升，则会见精神疲惫；心为肝之子，肝气郁结日久，火热内生，耗气伤阴，热邪扰动心神，心神无以濡养，故而眠差，入睡困难；肝胆互为表里，肝胆不舒，则多梦、眠浅易醒；结合舌红，苔薄少，脉弦细，辨证为心肝火旺，气阴两虚证。裴老师认为基本病机在于“肝气失和、阴阳失调”，故治疗的关键在于调畅中焦气机、调整脏腑气血阴阳，活用秦晋高氏内科学术流派“和法”思想，通过调畅中焦气机、调和脏腑阴阳之原则，进行遣方用药，选方用药循古而不泥古，运用小柴胡汤、逍遥散二方加减辨治，每获奇效。初诊时以小柴胡汤为基本方加减，方中取北沙参替换原方中人参，以达滋阴清热之效，与“麦冬、五味子”合用取生脉散之义，取其益气养阴之功；久郁耗伤阴津，因而加用玄参以清热滋阴；肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结，故“肝欲散”，当“急食辛以散之”，方中醋柴胡苦辛微寒，疏肝解郁散热，通调气机，开郁行气，枳壳宽胸行气、畅达中焦气机；气病日久恐入血分，故加川芎、醋郁金，既入气分善于疏肝解郁，复入血分以行气活血，且能入心经，具有清心凉血解郁，改善睡眠之效，两药相合更进一步加强疏肝行气之力，符合“木郁达之”之法；肝肾同源，肝郁日久会导致肾精不足，用熟地以补益肾精；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，疏肝不忘健脾，用厚朴、姜半夏用以行气健脾，以防脾胃虚弱，影响中焦气机运行，甘草用以调和诸药，诸药合用，共奏调畅中焦气机、调整阴阳之效。直至年10月12日复诊，患者症状已消大半，裴老师根据“治病必求其本”的思想，及时调整方为加味逍遥散，用以调畅脏腑气机，调整气血阴阳，使得气机畅通，阴阳平衡，疾病乃愈。裴老师在治疗甲状腺疾病的临床中积累了丰富的经验，临证用药有以下特点：一是遵循观其脉证、知犯何逆、随证治之的原则，认为本病因中焦气机功能失调，进而造成人体气血阴阳失衡而发病，同时发病过程中又会伴随痰饮、瘀血等病理产物的出现，治疗上尤为重视疏肝、健脾、行气、活血之法以预防疾病传变；二是治疗本病时如临证遇有甲状腺肿大者加连翘、半枝莲、姜半夏等软坚散结消肿；三是根据久病入络的理论，在治疗过程中常加用行气活血通络的药物，如郁金、川芎、丹参等常获良效；四是强调从整体出发，审证求因，全面辨证，充分掌握病人的寒热、虚实、气血、阴阳之偏颇，精准施治。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇