患者刘某，女，60岁。-12-25初诊。
间断咳嗽咳痰2月，痰中带血2周。
患者自10月底前因受凉后出现咳嗽，咳痰，并偶有胸闷，气短，无发热、胸痛、腹泻等症，经对症治疗后症状稍减，但仍间断咳嗽，咳痰，胸闷，乏力，未引起足够重视，维持对症治疗。2周前开始出现痰中少量血，血色暗红；1周前并咯血1次，血色鲜红，约ml左右，遂于-12-23医院查肺部CT示右肺门区团块影，周围见斑片状高密度影，考虑右肺门区占位并周围感染，经抗感染、化痰止咳、止血等治疗症状未见明显缓解。既往先天性心脏病病史，房间隔缺损；慢性胃炎病史多年，间断胃脘胀满等；乙型肝炎小三阳病史，未正规治疗。年因摔倒致腰椎骨折，行微创手术治疗，现稳定；年因胆囊结石行胆囊切除术。无其他特殊病史。
初诊时见：间断咳嗽，咳痰，偶有痰中带暗红色血块；胸闷，气短，乏力；食少，纳差；大便质稀，偶有腹胀满，无发热、憋气、胸痛、腹泻等症，睡眠尚可。舌淡红，边齿印，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉细略滑。
初步诊断：西医诊断:1.右肺上叶、肺门占位性病变：右肺癌？肺结核？其他2.肺部感染3.先天性心脏病房间隔缺损4.慢性胃炎5.乙型肝炎小三阳。
中医诊断:咳嗽痰湿内阻，血行瘀滞。
中医治则：健脾化痰，理气止咳，祛瘀止血。
治疗：生白术40克，黄芪20克，薏苡仁30克，炒鸡内金15克，炒建曲20克，陈皮10克，茯苓15克，姜半夏10克，瓜蒌皮20克，半边莲20克，半枝莲20克，白茅根15克，淫羊藿15克，郁金15克，白及10克，茜草10克。5剂，水煎饭后温服，每服ml，日3次。
另继续给予抗感染治疗，苏黄止咳胶囊(麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子)疏风宣肺、止咳利咽；云南白药胶囊活血散瘀、止血愈创。
-12-28CT增强示：1、右肺上叶占位性病变（大小约4.0cmX2.8cm，病灶呈分叶状，边缘毛糙）并右肺上叶阻塞性肺炎：考虑肺癌可能性大；右肺下叶后基底段结节（大小为9*7mm）；2、右肺门及纵隔淋巴结增大（较大者大小约1.6cmX1.3cm）。彩超示颈部可见淋巴结（界清，内回声不均，其一大小约13*4mm），两侧肾上腺未见包块。-12-29电子支气管镜检查：左主支气管及左侧各叶段支气管及开口通畅，未见新生物；右上叶段黏膜充血肿胀，可见陈旧性血迹，灌洗后见血块将尖端前侧枝堵塞，给予吸除。纤支镜刷片脱落细胞学、痰与肺泡灌洗液一般细菌+真菌涂片+抗酸涂片未见异常。
12-31二诊：药后咳嗽、咳痰减轻，偶有咳暗红色血块，质黏，咳出后胸闷、胸痛明显好转，无明显心慌、气短、乏力；饮食较前增加，大小便较前通畅，睡眠尚可。舌淡红，边齿印，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉细略滑。上方取效，守上方去淫羊藿，加熟三七粉4克。5剂，煎服法同前。
-01-04胸部CT平扫复查：1、右上肺病变较前明显缩小、吸收（-12-28），其内见空腔影，右上肺磨玻璃影较前明显吸收，考虑感染性病变；右肺下叶后基底段结节同前相仿（大小为9*7mm）；2、右肺门及纵隔淋巴结增大（大小约1.6cmX1.3cm）。
01-06三诊：药后诉咳嗽继续减轻，偶有咳白色黏痰，时有咳暗红色血丝，未见明显胸闷、胸痛，无明显心慌、气短、乏力。舌淡红，边齿印，苔薄白，舌下络脉色紫，脉细略滑。处方：生白术40克，黄芪30克，薏苡仁60克，炒鸡内金15克，炒建曲30克，陈皮15克，茯苓15克，姜半夏10克，大枣15克，细辛5克，瓜蒌皮20克，炒枳实10克，郁金15克，淫羊藿15克，白茅根30克，桔梗10克，白及10克，茜草10克，熟三七粉4克。5剂。
经头孢他啶抗感染12天，并中医药健脾化痰、理气止咳、祛瘀止血治疗后复查肺部CT左肺上叶病变较前明显吸收、减小，停用抗感染。-01-07复查肺部CT示：1、右上肺病变治疗后较前吸收，其内见空腔影，病灶未见明显强化，考虑感染性病变，局部支气管扩张；右肺下叶后基底段结节同前相仿；2、右肺门及纵隔淋巴结可见。
01-11四诊：药后患者间断咳嗽，咳少量白色稀痰，痰中带少量暗红色血，无明显不适；饮食较前减轻，大小便较前通畅，睡眠尚可。舌淡红，边齿印，苔白略厚，舌下络脉色紫，脉细略滑。经治临床症状较前明显好转，患者自觉食欲略减，考虑抗生素使用致寒湿蕴脾等症，遂于01-10停用抗感染治疗，坚持中医药巩固治疗。处方：生白术40克，黄芪30克，薏苡仁60克，鸡内金15克，炒建曲20克，陈皮15克，茯苓15克，姜半夏10克，大枣15克，细辛5克，瓜蒌皮20克，炒枳实10克，郁金15克，淫羊藿20克，白茅根30克，桔梗10克，熟三七粉4克，砂仁15克，高良姜15克。4剂，煎服法同前。
维持治疗方案后于-01-13复查CT增强示：1、右上肺病变治疗后较前有所吸收，局部支气管扩张，建议复查；右肺下叶后基底段小结节（大小为10*6mm）同前相仿；2、右肺门及纵隔淋巴结可见。患者及家属认为症状基本消失，肺部吸收满意，要求出院，并继续以上方中药继服15剂。
02-23来门诊复诊：药后感觉尚可，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，易咯出；自觉全身气机不畅，四处游走，偶有左侧大腿外侧胀痛；时有入睡难，梦较多，梦中吵架、奔跑。余尚可。脉沉略细，舌淡红，苔薄白，舌下络脉迂曲。复查肺部CT病灶继续吸收，未见明显变化。处方：黄芪30克，炒白术10克，陈皮10克，姜半夏10克，茯苓20克，薏苡仁50克，射干15克，炒枳实10克，竹茹15克，炒鸡内金10克，白茅根15克，郁金10克，杜仲15克，党参20克，延胡索10克，熟三七粉6克，大枣15克，红景天12克，当归10克，炒蒺藜15克。15剂，煎服法同前。
附：治疗前后影像学对比
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇