导读：恶性黑色素瘤（简称恶黑）是一种起源于痣细胞和黑色素细胞的高度恶性肿瘤，其恶性黑色素瘤恶化程度高，治疗难度大，预后差。目前西医治疗主要是通过手术切除、药物治疗、局部放疗等方式，但所产生的不良反应仍然加剧了患者的痛苦。近年来，医家开始探索中医药对恶黑的临床治疗，以延长生存期。文章将李仝教授从肝经论治复发性恶黑的两则验案进行总结整理，以期对临床治疗恶黑提供借鉴。
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刘雪君,李仝.从肝辨证论治复发性恶性黑色素瘤验案两则.天津中医药大学学报,,40(3):-.
LIUXuejun,LITong.Twocasesofrecurrentmalignantmelanomatreatedfromliverdialectics.JournalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,,40(3):-.
从肝辨证论治复发性恶性黑色素瘤验案两则
刘雪君,李仝
（北京中医院肿瘤血液科,北京）
恶性黑色素瘤（简称恶黑）是一种起源于痣细胞和黑色素细胞的高度恶性肿瘤。恶黑是最致命的皮肤癌。据不完全统计，在全球范围内，年估计有例被确诊为恶黑，例死亡。其病因复杂多样，涉及遗传、日光照射、痣细胞变异等多个方面。但随着医学的进步，目前的疗效已越来越好，根据美国最新统计，转移性黑色素瘤的平均生存期由过去不到6个月，达到现在的5年生存率91%水平。黑色素瘤通常位于皮肤、眼睛的脉络膜、脑膜和肛门边缘。与白种人不同，黄种人黑色素瘤绝大多数来自四肢末端的皮肤，如手、足底、指甲盖下的位置，部分来自于黏膜，像鼻腔、口腔、食道、结直肠、阴道等部位，尤其是阴道和直肠，部分阴道恶黑的患者表现为绝经后出血，极易误诊。西医治疗恶黑主要是通过手术切除、免疫治疗、化疗、放疗、靶向治疗的综合治疗。对于早期患者，手术切除是主要治疗手段，对于失去手术时机或发生转移者，可联合使用放疗、化疗、免疫或靶向治疗。医院黑色素瘤内科主任郭军阐述了两项新技术，一是隔离肢体热灌注化疗，二是口服针对KIT基因突变的分子靶向药物，这两种新技术的应用，不仅给患者带来了新希望，更为治疗提供了新思路。李仝教授现任北京中医院肿瘤血液科主任，主任医师，教授，北京中医药大学博士研究生导师，从事医疗、教学及科研工作30年，治学严谨，临床经验丰富，擅长应用中西医结合的方法治疗恶性肿瘤。笔者有幸跟随导师学习，临床所获颇丰，现将导师治疗恶黑两则验案进行整理，并附以个人心得体会，报告如下。1典型病案1.1病案1患者女性，61岁，退休。年5月22医院行阴道前壁下段肿物切除，肿物大小约2cm×1cm，术后病理：阴道恶黑（医院）。入组医院临床试验：随机分至干扰素组。年12月24日开始PD-1+阿昔替尼治疗。2个月前阴道不规则出血，医院检查，诊为阴道恶黑复发，未予治疗，为求进一步治疗，就诊于本科门诊。初诊（年3月12日）：刻下症见呈轻度焦虑抑郁状态，描述病情时声泪俱下，平素性急、容易生闷气，自觉口干不苦，胃脘部不适，平素不喜饮水，手指颜色发红，皮肤瘙痒，偶有烘热汗出，眠可，夜尿可，全身怕冷严重。妇科B超提示复发后肿物直径约1cm。舌暗红，舌边有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：恶黑。中医诊断：癥瘕；辨证：湿热内蕴，阳郁不伸，治以疏肝理气解郁，清热利湿温阳。方以茵陈五苓散合阳和汤加减：茵陈15g，薏苡仁30g，车前子10g，益母草15g，附子（先煎）20g，鹿角胶（烊化）12g，黄芪30g，当归12g，炒白术20g，茯苓15g，柴胡12g，白芍15g，干姜10g，熟地黄15g，炙麻黄6g，黄连6g，肉桂10g，杜仲15g，莪术15g，焦山楂15g，鸡内金15g，山慈菇12g，陈皮12g，白芥子10g。14剂，每日1剂，水煎服，武火煎煮，水开后转为文火煎煮15~20min，倒出药汁，早晚分服。嘱其避风寒，节饮食，调情志。2诊（年3月26日）：烘热汗出较前缓解，手指颜色减轻，服药后肠鸣腹泻，伴见乏力，夜尿可，舌暗红，苔黄，舌下络脉迂曲，脉弦滑。处方：上方去鹿角胶、当归、白芥子、炙麻黄，附子减量为10g，加木香10g，半枝莲15g。14剂，水煎服，煎法及服药注意事项如上。3诊（年4月9日）：服药后病情平稳，心情转好，食欲变佳，夜尿可，全身怕冷较前缓解，皮肤偶感发痒，下腹偶觉疼痛，舌质暗淡，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉数。处方：上方加炙甘草10g，猫爪草15g。14剂，水煎服，煎法及服药注意事项如上。4诊（年5月17日）：服药后病情平稳，偶感气短腰酸，腹部下坠，阴道偶见血丝，舌暗红，苔黄，舌下络脉迂曲，脉弦。处方：上方去熟地黄、附子、杜仲、薏苡仁、焦山楂、鸡内金，改干姜为炮姜，加姜半夏12g，桃仁12g，泽兰15g，升麻10g，续断15g，砂仁10g。14剂，水煎服，煎法及服药注意事项如上。服药后腹胀消失，气短消失，未见阴道出血，复查妇科B超，提示肿物直径小于1cm，后间断门诊复诊，口服中药治疗。按语：患者61岁，仍具有更年期综合征的躯体表现：潮热、多汗、夜间盗汗，而且伴有发怒、易烦躁、焦虑，甚或轻微抑郁等情绪障碍。更年期妇女情绪容易波动，多忧思郁怒，忧思伤心，郁怒伤肝，心肝两伤，因肝藏血心主血，血无所主则妄溢，不能藏则横行，则入经络留脏腑，滋生此病。方中柴胡、木香、砂仁、升麻疏肝理气；薏苡仁祛湿清热，和中健脾，脾健则能运化阴阳，阴阳和而气行；茵陈、车前子清利湿热，两药可使湿热之邪从小便而走，合益母草活血化瘀；黄芪量大为君，取其“气行则血行”之意；鹿角胶合当归补血活血，祛瘀生新；附子、干姜、肉桂引火归元，合熟地黄、杜仲补益肝肾；炒白术、茯苓、鸡内金、焦山楂健脾祛湿；山慈菇、白芥子、猫爪草清热解毒，散结抗癌。故取得一定疗效。1.2病案2患者女性，61岁，退休。患者年因左足医院行拔甲术，术后局部坏死，行左足拇趾第一趾节截趾术。年发现残端黑斑，年9月发现黑斑增大伴破溃渗血。年12医院行活检术，病理示：恶黑。年1月2日全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：左足病变，左腹股沟淋巴结转移。年1月17日于医院骨科行左足肿物扩切2cm+左腹股沟淋巴结清扫术。年2月11日开始行PD-1免疫治疗。年4月复查未见复发及转移征象。年7月20日复查：腹腔及盆腔计算机断层扫描（CT）：左髂血管旁淋巴结较前明显增大。年8月5医院行左髂血管旁淋巴结清扫术，术后病理示：左侧闭孔淋巴结可见肿瘤转移（1/9），转移瘤累及淋巴结被膜外。年9月16日—年10月18日放疗25次，现仍行PD-1治疗，已行13次。为求进一步治疗，就诊于本科门诊。初诊（年10月22日）：乏力，恶心，厌食油腻，口淡无味，全身畏寒怕冷，左腿发软怕凉尤甚，左侧腹股沟处肿痛，大便可，平素好生气，舌胖大，舌质淡，苔黄燥少津，舌边有瘀点瘀斑，脉弦数。西医诊断：恶黑。中医诊断：癥瘕；辨证：脾肾阳虚，肝郁气结，治以温肾阳，散郁结。方以黄芪桂枝五物汤合逍遥散加减。处方：黄芪30g，当归12g，白术15g，茯苓15g，炙枇杷叶15g，麦冬15g，蛇莓20g，太子参12g，川牛膝10g，仙茅10g，杜仲15g，木香6g，柴胡12g，焦山楂15g，鸡内金15g，煅赭石（先煎）15g，姜半夏12g，沙棘6g，砂仁10g。14剂，每日1剂，水煎服，武火煎煮，水开后转为文火煎煮15~20min，倒出药汁，早晚分服。嘱其避风寒，节饮食，调情志。2诊（年11月15日）：近期因劳累而乏力加重，口淡无味较前减轻，怕冷较前缓解，偶见烘热出汗，左侧腹股沟处肿痛减轻，近期大便溏，颈部皮疹瘙痒，眠差，嘴唇色暗，手掌色暗无光泽，舌淡暗，苔薄白，脉弦细弱。处方：上方黄芪改为45g，白术改为炒白术20g，去煅赭石、沙棘、砂仁、蛇莓、杜仲，加白芍15g，熟地黄15g，陈皮12g，桃仁12g，泽兰15g，续断15g，山药15g，五味子10g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g。21剂，水煎服，煎法及服药注意事项如上。服药后左侧腹股沟处肿痛减轻，复查腹腔及盆腔CT示：左髂血管旁淋巴结较前明显缩小，后间断门诊复诊，口服中药治疗。按语：患者放疗25次后出现乏力，恶心，厌食油腻，口淡无味，怕冷，左侧腹股沟处肿痛，左腿发软怕凉，大便可。舌胖大，舌质淡，苔黄燥少津，舌边有瘀点瘀斑，脉弦数。全身乏力、舌有瘀点瘀斑乃气机郁结，运行不畅之征；口淡无味，全身畏寒怕冷为脾肾阳虚之象。故治以温肾阳，散郁结之法。方中黄芪、当归补虚助阳。因患者全身畏寒怕冷，左侧腹股沟处因淋巴结转移肿痛，仙茅辛散燥烈，善补命门而兴阳道，可以祛寒湿，川牛膝活血通经，疏利降泄，合蛇莓清热凉血，消肿解毒抗癌；左腿发软怕凉，故用川牛膝合杜仲补肝肾强筋骨。白术、茯苓、焦山楂和鸡内金健脾和胃。炙枇杷叶、姜半夏和胃止恶，砂仁善能温中暖胃以达止呕之功，与煅赭石重镇降逆止呕互助起效。太子参补气而不会壅遏气机，合麦冬养阴生津。复诊时乏力加重，故加大黄芪用量；患者便溏，改白术为炒白术健脾止泻；加入仙鹤草30g，一方面取其解毒补虚之效，另一方面收涩止泻。患者嘴唇色暗，手掌色暗无光泽，此为瘀血阻络之象，因此加大活血祛瘀的力度，使用桃仁和泽兰，使瘀走下焦；将蛇莓换为白花蛇舌草，交替变换使用解毒抗肿瘤药物，避免产生药物耐药性。2结语恶黑中医尚无相应的病名，因其可为肉眼所观察，大多归为积证、癥瘕的范畴。现代大量研究表明，恶黑多由黑痣发生病变而来，而此黑痣则是古书所记载的“黑子”“黑痣”。《外科正宗·黑子》曰：“黑子，痣名也。此肾中浊气混浊于阳，阳气收束，结成黑子，坚而不散。”本病的发生是以外因，如摩擦、日光、外伤为主，但必须通过“正虚”之内因而起作用。《诸病源候论·黑痣候》中提到：“有黑痣者，风邪搏于血气，变化生也。夫人血气充盛，则皮肤润悦，不生疵瘾。若虚损则黑痣变生。”说明其病机以素体虚弱为前提，外邪如风、水、痰、湿结聚经络脏腑，营卫之气运行受阻，气滞血瘀，壅而化热生毒，形成黑色肿物，继而热毒壅盛而腐肉成血成脓。中医治法以祛邪扶正为治疗大法，主张健脾补肾、活血化瘀。李仝教授认为，恶黑的形成，与情志因素密切相关。情志包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。宋代陈无择认为，情志活动乃人之常情，当人体受到外部情景触动时，内在脏腑气机首先发生变动，然后才产生相应的情志变化并且通过各种表情动作外显出来。七情太过，内伤脏腑可造成各种疾病。然情志致病最易损伤肝脏，正如乔明琦所讲“多情交织，共同致病，首先伤肝”。《医学正传》曰：“积者迹也，挟痰血以成形迹，亦郁积至久之谓。”表明有形肿物的发生，多由瘀血久留，日久发病，与肝的生理功能相关。李仝教授认为，情志失调，首先损及肝的生理功能，肝失疏泄，冲任损伤，全身之血不能按时、按量、按需调节分配，则会出现血不循经，瘀滞成形，故情志因素为恶黑形成的诱因。李仝教授认为，肝经循行于人体的足部、阴器及头部，与已提及到的恶黑好发于耳后、阴部、足底相吻合，为其从肝论治提供了理论依据。痰湿是恶黑发病的基础，其来源有二，除外先天遗传的痰湿体质，与之最为相关的因素就是饮食不节。饮食不节，嗜食肥甘厚味，日久中焦运化无力，酿湿生痰阻滞气机，水液代谢失调，从而滋生痰湿。李仝教授认为，痰湿是恶黑形成的关键因素，其贯穿于恶黑发展的各个阶段。《局方发挥》曰：“自气成积，自积成痰。”气机郁滞日久容易生热化火，凝痰成结，化生痰毒，致使痰结内生；痰浊生成后，由局部向周围浸渍蔓延，积于脏腑，流注脉络，更容易阻滞气机的运行。李仝教授认为，恶黑本身来源于人体正常的组织细胞，受外邪的影响，津液结聚化生痰湿，痰瘀携裹癌毒而成积，破坏阴阳平衡，形成癌肿，这证明了痰湿与恶黑的形成有关。又因痰湿可以随气升降，无处不到，故恶黑的复发转移也与之关系密切。恶性肿瘤最本质的特点就是转移，《灵枢·百病始生》云：“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。”痰湿郁积，日久化热，炼津成痰，如此反复，形成恶性循环，加重恶黑的病情。恶黑是个体遗传因素与环境危险因素相互作用的结果，其发病率在世界范围内呈稳步上升趋势。李仝教授认为，恶黑在中西医结合治疗下，生存率会得到一定程度的提升。在中医治疗方面，李仝教授提出从肝论治，多从疏肝理气、清利湿热、活血化瘀入手，不忘补脾益肾，解毒抗癌；选方以逍遥散加减为主，中药多选用入肝经的药物，如柴胡、枳实、砂仁、升麻、紫苏子、陈皮、香附、川芎等。通过引经药物的使用，使诸药直达病所，增强疗效。李仝教授在治疗恶黑用药时有一个重要特色，即使用山楂和沙棘，山楂和沙棘中都含有较为丰富的维生素C，维生素C具有维持皮肤健康的重要作用，它可以促进角质形成细胞的分化，减少黑色素的合成，具有抗紫外线损伤诱导的抗氧化保护作用。有文献表明，补充维生素C可以调节炎症细胞因子的分泌，减少黑色素瘤的转移，降低肿瘤的生长。另外，李仝教授还注重患者的心理疏导，李教授解释道，患者的负面情绪造成肝气郁滞，进而加重躯体方面的不适，形成恶性循环，这对于疾病的治疗是不利的。从肝论治恶黑，其疗效良好。笔者希望能为恶黑的中医治疗提供新思路，若能充分发挥中医药解毒增效的优势，恶黑患者的生活质量将会有一定改善。作者简介:刘雪君(-),女,硕士研究生在读,主要从事中西医结合内科学肿瘤方向研究。
通讯作者:李仝。
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